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Vos produits
Date d'effet souhaitée*
CALCUL : Date d'effet - Date du jour
Attention, la date d'effet souhaitée ne peut être ni aujourd'hui ni un jour non ouvré (week end, jour férié).
Sélectionnez les produits que vous souhaitez*
- Automobile
- Responsabilité civile professionnelle
- Responsabilité civile des mandataires sociaux
- Bagages et immobilisation
- Protection juridique
- Complémentaire Santé
- Prévoyance
CALCUL : Nombre de choix sélectionnés
Automobile : Garantie auto tous risques, attention, nous attirons votre attention sur le fait que dans le cas d’une statistique sinistre professionnelle faisant apparaitre plus d’un sinistre responsable au cours des 24 derniers mois la cotation pourrait être refusée
Responsabilité civile professionnelle : Garanties développées pour votre activité. Vous déclarez ne pas avoir eu de sinistres sur les 36 derniers mois.
RCMS : Notre équipe commerciale vous contactera pour une étude.
Bagages et immobilisation : Garantie de 100 euros par jour durant 10 jours. (Franchise de 2 jours)
Protection juridique : Notre protection juridique est adaptée à votre activité VTC. (Attention, ne couvre pas les litiges passés ou en cours)
Complémentaire Santé : Notre équipe commerciale vous contactera pour une étude.
Prévoyance : Notre équipe commerciale vous contactera pour une étude.
Avez-vous été résilié pour non-paiement de prime par votre précédent assureur ?*
- Oui
- Non
Nous sommes navrés, nous sommes dans l'obligation de décliner votre demande.
Attention, il est obligatoire de souscrire à l'assurance Automobile

Vos informations
Vous exercez une activité de*
- CAPACITAIRE
- VTC inscrit au registre des VTC
- VTC en création (Moins de 24 mois d’existence professionnelle)
Nous sommes navrés, nous sommes dans l'obligation de décliner votre demande.
Merci de renseigner vos statistiques sinistres depuis la création de votre société. (Absence de documents* : Vous déclarez ne pas avoir travaillé depuis la création de votre entreprise)
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, pdf, jpg, jpeg, pdf.
Formats acceptés : jpg, png, gif ou pdf.
Raison sociale*
Forme juridique*
SIRET*
Date de création de l’entreprise*
CALCUL : Date du jour - Date création entreprise (en jours)
Attention, vous avez indiqué exercer une activité de "VTC inscrit au registre des VTC" mais votre entreprise a moins de 24 mois. Vous devez donc indiquer exercer une activité de "VTC en création".
Attention, vous avez indiqué exercer une activité de "VTC en création" mais votre entreprise a plus de 24 mois. Vous devez donc indiquer exercer une activité de "VTC inscrit au registre des VTC".
Attention, la date de création de l'entreprise ne peut être supérieure à la date d'aujourd'hui.
Représentant légal*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Complément d'adresse Ville ZIP / Code postal
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Téléphone*

Vos véhicules
Nombre de véhicules à assurer*
Veuillez saisir un nombre plus grand ou égal à 1.
Pour les contrats de flotte au délà de 5 véhicules, veuillez nous contacter directement par email : commercial@mon-assurance-vtc.com
Modèle du véhicule*
Exemple: PEUGEOT 508, AUDI A5
Immatriculation*
Je déclare (Statistiques sinistres professionnelles uniquement) :*
- n’avoir eu aucun sinistre responsable au cours des 24 derniers mois
- avoir eu un sinistre responsable au cours des 24 derniers mois
- avoir eu deux sinistres responsables au cours des 24 derniers mois
Date de mise en circulation*
CALCUL : Date du jour - Date mise en circulation (en jours)
Attention, la date de mise en circulation ne peut être supérieure à la date d'aujourd'hui.
Valeur vénale*
- supérieure à 50 000 € TTC
- inférieure à 50 000 € TTC
Location*
- Oui
- Non
Nous sommes navrés, nous sommes dans l'obligation de décliner votre demande.
Merci de fournir une copie du contrat de location du véhicule*
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, pdf, jpg, jpeg, pdf.
Formats acceptés : jpg, png, gif ou pdf.
Merci de fournir une copie de la carte grise du véhicule*
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Formats acceptés : jpg, png, gif ou pdf.
Merci de fournir une copie des statistiques sinistres professionnelles*
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, pdf, jpg, jpeg, pdf.
Merci de renseigner impérativement l’intégralité de vos relevés d’information depuis la création de votre société. Dans l’éventualité où votre véhicule était antérieurement assuré par votre loueur, ne vous permettant pas d’obtenir une statistique sinistre a votre nom, nous vous laissons le soin d’enregistrer un justificatif. En cas de déclaration d’antécédents erronée ou falsifiées le projet deviendrait nul et les garanties non applicables en cas de sinistre.

Second véhicule
Modèle du véhicule*
Exemple: PEUGEOT 508, AUDI A5
Immatriculation*
Je déclare (Statistiques sinistres professionnelles uniquement) :*
- n’avoir eu aucun sinistre responsable au cours des 24 derniers mois
- avoir eu un sinistre responsable au cours des 24 derniers mois
- avoir eu deux sinistres responsables au cours des 24 derniers mois
Date de mise en circulation*
CALCUL : Date du jour - Date mise en circulation (en jours)
Attention, la date de mise en circulation ne peut être supérieure à la date d'aujourd'hui.
Valeur vénale*
- supérieure à 50 000 € TTC
- inférieure à 50 000 € TTC
Location*
- Oui
- Non
Nous sommes navrés, nous sommes dans l'obligation de décliner votre demande.
Merci de fournir une copie du contrat de location du véhicule*
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Formats acceptés : jpg, png, gif ou pdf.
Merci de fournir une copie de la carte grise du véhicule*
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Formats acceptés : jpg, png, gif ou pdf.
Merci de fournir une copie des statistiques sinistres professionnelles*
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Merci de renseigner impérativement l’intégralité de vos relevés d’information depuis la création de votre société. Dans l’éventualité où votre véhicule était antérieurement assuré par votre loueur, ne vous permettant pas d’obtenir une statistique sinistre a votre nom, nous vous laissons le soin d’enregistrer un justificatif. En cas de déclaration d’antécédents erronée ou falsifiées le projet deviendrait nul et les garanties non applicables en cas de sinistre.

Troisième véhicule
Modèle du véhicule*
Exemple: PEUGEOT 508, AUDI A5
Immatriculation*
Je déclare (Statistiques sinistres professionnelles uniquement) :*
- n’avoir eu aucun sinistre responsable au cours des 24 derniers mois
- avoir eu un sinistre responsable au cours des 24 derniers mois
- avoir eu deux sinistres responsables au cours des 24 derniers mois
Date de mise en circulation*
CALCUL : Date du jour - Date mise en circulation (en jours)
Attention, la date de mise en circulation ne peut être supérieure à la date d'aujourd'hui.
Valeur vénale*
- supérieure à 50 000 € TTC
- inférieure à 50 000 € TTC
Location*
- Oui
- Non
Nous sommes navrés, nous sommes dans l'obligation de décliner votre demande.
Merci de fournir une copie du contrat de location du véhicule*
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Merci de fournir une copie de la carte grise du véhicule*
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Merci de fournir une copie des statistiques sinistres professionnelles*
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Merci de renseigner impérativement l’intégralité de vos relevés d’information depuis la création de votre société. Dans l’éventualité où votre véhicule était antérieurement assuré par votre loueur, ne vous permettant pas d’obtenir une statistique sinistre a votre nom, nous vous laissons le soin d’enregistrer un justificatif. En cas de déclaration d’antécédents erronée ou falsifiées le projet deviendrait nul et les garanties non applicables en cas de sinistre.

Quatrième véhicule
Modèle du véhicule*
Exemple: PEUGEOT 508, AUDI A5
Immatriculation*
Je déclare (Statistiques sinistres professionnelles uniquement) :*
- n’avoir eu aucun sinistre responsable au cours des 24 derniers mois
- avoir eu un sinistre responsable au cours des 24 derniers mois
- avoir eu deux sinistres responsables au cours des 24 derniers mois
Date de mise en circulation*
CALCUL : Date du jour - Date mise en circulation (en jours)
Attention, la date de mise en circulation ne peut être supérieure à la date d'aujourd'hui.
Valeur vénale*
- supérieure à 50 000 € TTC
- inférieure à 50 000 € TTC
Location*
- Oui
- Non
Nous sommes navrés, nous sommes dans l'obligation de décliner votre demande.
Merci de fournir une copie du contrat de location du véhicule*
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Merci de fournir une copie de la carte grise du véhicule*
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Merci de fournir une copie des statistiques sinistres professionnelles*
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Merci de renseigner impérativement l’intégralité de vos relevés d’information depuis la création de votre société. Dans l’éventualité où votre véhicule était antérieurement assuré par votre loueur, ne vous permettant pas d’obtenir une statistique sinistre a votre nom, nous vous laissons le soin d’enregistrer un justificatif. En cas de déclaration d’antécédents erronée ou falsifiées le projet deviendrait nul et les garanties non applicables en cas de sinistre.

Cinquième véhicule
Modèle du véhicule*
Exemple: PEUGEOT 508, AUDI A5
Immatriculation*
Je déclare (Statistiques sinistres professionnelles uniquement) :*
- n’avoir eu aucun sinistre responsable au cours des 24 derniers mois
- avoir eu un sinistre responsable au cours des 24 derniers mois
- avoir eu deux sinistres responsables au cours des 24 derniers mois
Date de mise en circulation*
CALCUL : Date du jour - Date mise en circulation (en jours)
Attention, la date de mise en circulation ne peut être supérieure à la date d'aujourd'hui.
Valeur vénale*
- supérieure à 50 000 € TTC
- inférieure à 50 000 € TTC
Location*
- Oui
- Non
Nous sommes navrés, nous sommes dans l'obligation de décliner votre demande.
Merci de fournir une copie du contrat de location du véhicule*
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Merci de fournir une copie de la carte grise du véhicule*
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Merci de fournir une copie des statistiques sinistres professionnelles*
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Merci de renseigner impérativement l’intégralité de vos relevés d’information depuis la création de votre société. Dans l’éventualité où votre véhicule était antérieurement assuré par votre loueur, ne vous permettant pas d’obtenir une statistique sinistre a votre nom, nous vous laissons le soin d’enregistrer un justificatif. En cas de déclaration d’antécédents erronée ou falsifiées le projet deviendrait nul et les garanties non applicables en cas de sinistre.

Vos chauffeurs
Nombre de chauffeurs à assurer*
Veuillez saisir un nombre plus grand ou égal à 1.
Pour les contrats au delà de 5 chauffeurs, veuillez nous contacter directement par email : commercial@mon-assurance-vtc.com
Chauffeur*
Prénom Nom
Date de naissance*
CALCUL : Age (en jours)
Type de permis*
- Obtention à l’issue de la procédure dite de Conduite accompagnée
- Obtention hors de la procédure dite de Conduite accompagnée
Date d'obtention du permis*
CALCUL : Date jour - Date permis (en jours)
CALCUL POUR REFUS - PERMIS -3 ANS ET PERMIS CLASSIQUE
CALCUL POUR REFUS - PERMIS -2 ANS ET PERMIS CONDUITE ACCOMPAGNE
CALCUL POUR REFUS - INCOHERENCE PERMIS ET TYPE
Nous sommes navrés, nous sommes dans l'obligation de décliner votre demande.
Merci de fournir une copie de la carte VTC (RECTO)*
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Formats acceptés : jpg, png, gif ou pdf.
Merci de fournir une copie de la carte VTC (VERSO)*
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Formats acceptés : jpg, png, gif ou pdf.
Merci de fournir une copie du permis (RECTO)*
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, pdf, jpg, jpeg, pdf.
Formats acceptés : jpg, png, gif ou pdf.
Merci de fournir une copie du permis (VERSO)*
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Deuxième Chauffeur*
Prénom Nom
Date de naissance*
CALCUL : Age (en jours)
Type de permis*
- Obtention à l’issue de la procédure dite de Conduite accompagnée
- Obtention hors de la procédure dite de Conduite accompagnée
Date d'obtention du permis*
CALCUL : Date jour - Date permis (en jours)
CALCUL POUR REFUS - PERMIS -3 ANS ET PERMIS CLASSIQUE
CALCUL POUR REFUS - PERMIS -2 ANS ET PERMIS CONDUITE ACCOMPAGNE
CALCUL POUR REFUS - INCOHERENCE PERMIS ET TYPE
Nous sommes navrés, nous sommes dans l'obligation de décliner votre demande.
Merci de fournir une copie de la carte VTC (RECTO)*
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, pdf, jpg, jpeg, pdf.
Formats acceptés : jpg, png, gif ou pdf.
Merci de fournir une copie de la carte VTC (VERSO)*
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, pdf, jpg, jpeg, pdf.
Formats acceptés : jpg, png, gif ou pdf.
Merci de fournir une copie du permis (RECTO)*
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, pdf, jpg, jpeg, pdf.
Formats acceptés : jpg, png, gif ou pdf.
Merci de fournir une copie du permis (VERSO)*
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, pdf, jpg, jpeg, pdf.
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Troisième Chauffeur*
Prénom Nom
Date de naissance*
CALCUL : Age (en jours)
Type de permis*
- Obtention à l’issue de la procédure dite de Conduite accompagnée
- Obtention hors de la procédure dite de Conduite accompagnée
Date d'obtention du permis*
CALCUL : Date jour - Date permis (en jours)
CALCUL POUR REFUS - PERMIS -3 ANS ET PERMIS CLASSIQUE
CALCUL POUR REFUS - PERMIS -2 ANS ET PERMIS CONDUITE ACCOMPAGNE
CALCUL POUR REFUS - INCOHERENCE PERMIS ET TYPE
Nous sommes navrés, nous sommes dans l'obligation de décliner votre demande.
Merci de fournir une copie de la carte VTC (RECTO)*
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Merci de fournir une copie de la carte VTC (VERSO)*
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Merci de fournir une copie du permis (RECTO)*
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, pdf, jpg, jpeg, pdf.
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Merci de fournir une copie du permis (VERSO)*
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Quatrième Chauffeur*
Prénom Nom
Date de naissance*
CALCUL : Age (en jours)
Type de permis*
- Obtention à l’issue de la procédure dite de Conduite accompagnée
- Obtention hors de la procédure dite de Conduite accompagnée
Date d'obtention du permis*
CALCUL : Date jour - Date permis (en jours)
CALCUL POUR REFUS - PERMIS -3 ANS ET PERMIS CLASSIQUE
CALCUL POUR REFUS - PERMIS -2 ANS ET PERMIS CONDUITE ACCOMPAGNE
CALCUL POUR REFUS - INCOHERENCE PERMIS ET TYPE
Nous sommes navrés, nous sommes dans l'obligation de décliner votre demande.
Merci de fournir une copie de la carte VTC (RECTO)*
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Merci de fournir une copie de la carte VTC (VERSO)*
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Merci de fournir une copie du permis (RECTO)*
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Merci de fournir une copie du permis (VERSO)*
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Cinquième Chauffeur*
Prénom Nom
Date de naissance*
CALCUL : Age (en jours)
Type de permis*
- Obtention à l’issue de la procédure dite de Conduite accompagnée
- Obtention hors de la procédure dite de Conduite accompagnée
Date d'obtention du permis*
CALCUL : Date jour - Date permis (en jours)
CALCUL POUR REFUS - PERMIS -3 ANS ET PERMIS CLASSIQUE
CALCUL POUR REFUS - PERMIS -2 ANS ET PERMIS CONDUITE ACCOMPAGNE
CALCUL POUR REFUS - INCOHERENCE PERMIS ET TYPE
Nous sommes navrés, nous sommes dans l'obligation de décliner votre demande.
Merci de fournir une copie de la carte VTC (RECTO)*
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Formats acceptés : jpg, png, gif ou pdf.
Merci de fournir une copie de la carte VTC (VERSO)*
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Merci de fournir une copie du permis (RECTO)*
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Merci de fournir une copie du permis (VERSO)*
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Pièces à fournir
KBIS ou équivalent*
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Justificatif d’identité du représentant légal (RECTO)*
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CNI / PASSEPORT / TITRE DE SEJOUR au format jpg, png, gif ou pdf.
Justificatif d’identité du représentant légal (VERSO)*
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CNI / PASSEPORT / TITRE DE SEJOUR au format jpg, png, gif ou pdf.
Attestation d'inscription au registre des VTC
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CALCUL AUTO SANS ANTECEDENT +24MOIS VOITURE 1
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